Perustelut
Kunnanhallitus § 195 02.05.2017
Valt § 53/9.5.2016 Ilona Toivanen esitti seuraavan aloitteen:
"Esitän, että Tuusulan kunta alkaa tarjota maksutonta ehkäisyä kaikille alle 25-vuotiaille tuusulalaisnuorille. Nuorille tulee tarjota maksuttomasti sekä hormonaalista ehkäisyä että kondomeja.
Sosiaali- ja terveysministeriö sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ovat suosituksissaan esittäneet, että kunnat tehostaisivat nuorten seksuaali- ja lisääntymisterveyden palveluita. Ehdotuksiin on kuulunut maksuton ehkäisy alle 20-vuotiaille, mutta toistaiseksi vain muutama kunta toimii suosituksen mukaisesti.
Maksuttoman ehkäisyn on todettu lisäävän ehkäisyn käyttöä. Maksuttoman ehkäisyn tarjoavissa kunnissa nuorten tekemien raskaudenkeskeytysten määrä on laskenut merkittävästi ja sukupuolitautitartuntojen määrä on vähentynyt. Raumalla alle 20-vuotiaiden klamydiatartuntojen määrä on laskenut kolmanneksella. On arvioitu, että Rauma säästää ilmaisella ehkäisyllä vuosittain 100 000 euroa. Myös Vantaalla nuorten maksuttoman ehkäisyn käytön on todettu vähentäneen raskaudenkeskeytysten määrää.
Vaikka ilmaisen ehkäisyn tuoma taloudellinen säästö terveydenhuoltokustannuksissa on merkittävää, tärkeintä on, että nuoret pysyvät terveinä ja hyvinvoivina eivätkä joudu läpikäymään raskaudenkeskeytystä. Eniten raskaudenkeskeytyksiä tehdään 20-24 -vuotiaiden ikäluokassa. Tämän ikäluokan nuoret ovat usein vähävaraisia opiskelijoita, joille ehkäisyn hankkiminen voi olla kohtuuttoman kallista.
Kunnan tulisi tarjota kondomeja hormonaalisen ehkäisyn rinnalla, jotta sukupuolitauteja ehkäistäisiin tehokkaammin, ja vastuu ehkäisystä jakautuisi tasaisemmin sekä tytöille että pojille. On todettu, että kondomit tavoittavat nuoret parhaiten siellä, missä he luonnollisesti liikkuvat. Kondomeja tulisi jakaa nuorisotaloilla, nuorten tapahtumissa, kouluterveydenhuollossa, oppilaitoksissa, kutsunnoissa ja armeijassa. Muissa kunnissa maksutonta ehkäisyä tarjotaan alle 20-vuotiaille. On kuitenkin perusteltua asettaa ikäraja 25 ikävuoteen saakka 20-24 -vuotiaiden korkeiden raskaudenkeskeytyslukujen takia."
Päätös Aloite päätetiin lähettää kunnanhallituksen valmisteltavaksi.
_________
Khall § 195/2.5.2017 Edistämällä seksuaali- ja lisääntymisterveyttä edistetään koko väestön terveyttä ja hyvinvointia. Peruskoulun seksuaalikasvatus on tässä avainasemassa, koska se tavoittaa koko oppivelvollisuusikäisen väestön. Seksuaalikasvatuksella voidaan vahvistaa nuoren omanarvontuntoa ja itsetuntemusta sekä kasvattaa nuorta turvalliseen ja positiiviseen seksuaalisuuteen.
Terveyden - ja hyvinvointilaitoksen Seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelman mukaan kuntien tulee huolehtia siitä, että nuorten ehkäisypalvelut järjestetään niin, että ne ovat esteettömät, saavutettavat, maksuttomat, asiakaslähtöiset ja että ne tavoittavat myös koulu- ja opiskeluterveydenhuollon ulkopuolella olevat nuoret.
Toimintaohjelma suosittelee kuntia tai kuntayhtymiä tarjoamaan alle 20-vuotiaille maksuttoman ehkäisyn. Käytännöt kunnissa ovat vaihtelevia, esimerkiksi Hyvinkään, Järvenpään, Mäntsälän, Nurmijärven ja Tuusulan kunnat tarjoavat kaikille ehkäisyn aloittaville 3 kuukauden ilmaisen ehkäisyn. Vantaa tarjoaa alle 20-vuotiaille ilmaisen 9 kuukauden pilleriehkäisyn sekä ensimmäisen pitkävaikutteisen ehkäisyn (kohdunsisäinen ehkäisin tai ehkäisykapselit). Rauma tarjoaa alle 20 vuotiaille kokonaan ilmaisen ehkäisyn.
Tuusulassa ehkäisyneuvonnasta ja - toteutuksesta vastaavat ehkäisyneuvolat yhteistyössä koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon kanssa.
Tuusulan neuvoloissa annetaan kokonaisvaltaista raskauden ehkäisyneuvontaa, mikä sisältää yksilöllisesti sopivan ehkäisymenetelmän valitsemisen, seksitautien ehkäisyn ja seksuaalineuvonnan. Ehkäisymenetelmän valinnassa huomioidaan mm. henkilön seksuaalikäyttäytyminen, parisuhteen luonne ja elämäntilanne, somaattiset sairaudet, synnytykset, raskauden keskeytykset, tupakointi ja muut lääkityksen toteuttamiseen liittyvät riskitekijät.
Valtaosalla ehkäisyasiakkaista ehkäisy aloitetaan terveydenhoitajan haastattelun jälkeen hormonaalisella suun kautta otettavalla ehkäisyvalmisteella, ns. pilleriehkäisyllä. Tarvittaessa asiakas ohjataan jo ennen ehkäisyn aloittamista lääkärin vastaanotolle ja lääkäri tapaa potilaan aina noin kolmen kuukauden kuluttua pilleriehkäisyn aloittamisesta. Neuvolan vastaanotolla on mahdollista asentaa kierukka ja siellä on valmius ehkäisykapselien asennukseen. Ehkäisy ei saa vaarantaa asiakkaan terveyttä, joten valmisteen sopivuutta seurataan koko ehkäisyn käyttöajan. Seurantatiheys arvioidaan yksilöllisesti ja tarpeen mukaan suunnitellaan tiheämpiä käyntivälejä terveydenhoitajan tai lääkärin vastaanotolle. Usein pelkkä e-pilleriehkäisy ei riitä, vaan sukupuolitautien minimoimiseksi tarvitaan päällekkäisiä suojautumismenetelmiä.
Tuusulassa raskauden ehkäisypalveluja tarjotaan maksutta kaikille hedelmällisyysiässä oleville ikäryhmille (ikäjakauma on noin 13 - 55v). Raskauden ehkäisyn aloittamiseen ja seurantaan liittyvät vastaanottokäynnit ja tutkimukset sisältyvät ilmaisiin palveluihin. Tuusulan kunta tarjoaa kaikille ehkäisyn aloituksen veloituksetta ensimmäiset 3 kuukautta. Suositusten mukaan neuvolassa sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa jaetaan nuorille tarvittaessa maksuttomia kondomeja.
Raskaudet ja keskeytykset alle 20-vuotialla tuusulalaisilla
Tuusulassa alle 20-vuotiaiden naisten keskeytysten määrän väheneminen on ollut selkeää koko 2000-luvun ajan. Vuonna 2016 alle 20 vuotiaiden raskaudenkeskeytyksiä oli 4 kpl, mikä oli 9 % kaikista tuusulalaisille tehdyistä raskaudenkeskeytyksistä.
Suomessa raskaudenkeskeytysten kokonaismäärä on laskenut, mutta toistuvien keskeytysten osuus on suhteessa suuri. Vuonna 2014 useampi kuin joka kolmas (36 %) raskaudenkeskeytyksistä tehtiin naisille, joille oli jo kertaalleen tehty keskeytys. Alle 20-vuotiaiden ikäryhmässä aikaisempi raskaudenkeskeytys oli tehty 12 %. Raskaudenkeskeytyksen riski on kohonnut 6-8 kk synnytyksen jälkeen. Perhesuunnittelun vaikeutta osoittaakin se, että n. 10 % raskaudenkeskeytyksessä olleista naisista on synnyttänyt joko samana vuonna tai sitä edeltävänä vuonna.
Oikein käytettynä kaikki nykyaikaiset ehkäisyvalmisteet ovat luotettavia. Ongelmana on kuitenkin ohjeistuksesta poikkeava käyttö ja unohdukset. Tämä korostuu alle 20-vuotiaiden keskuudessa ja tässä ikäryhmässä riski tulla raskaaksi ehkäisyn käytön aikana on kaksinkertainen aikuisiin verrattuna. Ehkäisyn käyttövirheitä ja unohduksia voidaan välttää suosittelemalla riskiryhmäläisille pitkävaikutteisia ehkäisyvalmisteita.
Tuusulassa on erityisesti kiinnitetty huomiota riskiryhmien ehkäisyneuvontaan ja seurantaan. Mm. etsivällä nuorisotoiminnalla tavoitetaan riskiryhmissä olevia alle 20 vuotiaita ja juuri synnyttäneiden ehkäisysuunnitteluun panostetaan.
Kuva 1: Keski-Uudenmaan kuntien kokonaisaborttimäärät (kpl) vuosina 2012-2016 (liitteenä)
Kuva 2: Alle 20-v aborttien osuus (%) suhteessa kunnan kokonaisaborttimäärään vuosina 2012-2016 (liitteenä)
Tuusulan ja Rauman keskeytysten ja klamydiainfektioiden vertailu
Aloitteessa esimerkillisenä toimintamallina esitettiin Rauman kaupungin toimintaa. Toimintamallien vaikuttavuuden arvioinnissa tulee paikallisesti ottaa huomioon alueen vallitseva lähtötilanne, asumisrakenne, käyttäytymisnormisto jne.
THL:n raporttien perusteella Raumalla ilmaisehkäisyn aloittamista edelsi, etenkin alle 20 vuotiaiden, suuremmat raskauden keskeytysmäärät kuin Tuusulassa. Koululaiskyselyjen perusteella Raumalla nuoret ovat aikaisemmin seksuaalisesti aktiivisempia kuin Tuusulassa. Myös klamydiatartunnat ovat Raumalla huomattavasi yleisempiä kuin Tuusulassa.
Kunnan kustantamilla pilleri- / kierukka- tai implanttiehkäisyllä ei vaikuteta nuorten sukupuolisairauksien tartuntojen määrään, sen sijaan valistuksella ja oikein käytetyllä kondomisuojalla tartuntoja ennaltaehkäistään. Vuonna 2016 Tuusulan 15 - 19 vuotiailla oli yhteensä 21 ja 20 - 24 vuotiailla 39 todettua klamydiainfektiota. Alle 20 v klamydiatartuntojen määrä on laskenut vuosittain. 2016 alle 25 vuotiailla ei todettu yhtään tippuritartuntaa.
Tartuntatautilain perusteella kunta voi poiketa lääkelain säännöksistä ja luovuttaa hoidossa tarvittavat lääkkeet vastaanotolla käyneelle henkilölle. Tuusulan kunta tarjoaa maksuttoman hoidon kaikille, joilla on todettu mm. klamydiatartunta.
Kuva 3: Raskaudenkeskeytykset alle 25-v / 1000 15 - 24-vuotiasta naista /THL 2000 - 2015 (liitteenä)
Kuva 4: Todetut klamydiainfektiot / 100 000 asukasta / THL 2000-2014 (liitteenä)
Tuusulassa ehkäisyneuvolapalveluja tuottaa tällä hetkellä 1,2 terveydenhoita-jaa ja lääkäripalveluita tarjotaan 1,5 pv / vko. Yksi terveydenhoitaja on pätevöitynyt seksuaalineuvojaksi.
Tuusulassa on v 2017 15 – 24 vuotiaita tyttöjä /naisia 2220 ja 15 - 20 vuotiai-ta 1432. Vastaavan ikäisiä poikia /miehiä on 2573 / 1528. Tällä hetkellä 15 -24 vuotiaista naisista perhesuunnitteluneuvolan palveluja käyttää 50,6 % ikäluokasta. Mikäli varaudutaan 100 % peittävyyteen, tulee varautua henkilöstön lisäkustannuksiin tai muiden neuvolapalveluiden heikentämiseen. Ehkäisyneuvolan terveydenhoitajan työpanosta tulisi lisätä 0,6 htv ja lääkärin 0,3 htv. Henkilöstökulut lisäkuluineen kasvaisivat n. 70 000 € /v.
Työpanoksen uudelleen kohdentaminen tarkoittaisi, että äitiys- ja lastenneuvolatyöstä vähenisi 0,6 terveydenhoitajan ja 0,3 lääkärin työpanos olisi äitiys-, lastenneuvolasta tai lääkärin vastaanottotyöstä. Lakisääteisiä tarkastuksia ei voitaisi toteuttaa nykyresurssein.
Lääkkeet ja kondomit
Ehkäisymuodosta riippuen 3kk pilleriehkäisyn tukkuhinta on 10 – 30 €. Yhden synnyttämättömälle tarkoitetun kohdunsisäisen ehkäisimen tukkuhinta on n. 110€ ja ehkäisykapseli 125€. Karkeasti arvioiden voidaan laskea, että vuoden ehkäisylääkitys maksaa kunnalle n. 120 €/ nainen ensimmäisenä toteutusvuonna.
Kuva 5: pdrg raportti Järvenpään ehkäisyneuvolakäyntien syistä kaikissa ikäluokissa. On verrattavissa Tuusulan käyntisyihin (liitteenä).
Mikäli oletetaan, että kaikki 15 - 24 vuotiaat tytöt /naiset käyttäisivät kunnan kustantamaa ehkäisyä, olisi vuoden lääkekustannusarvio tukkuhinnoin
260 400 €.
Saman ikäisille pojille /miehille tulisi tarjota vastaavasti ilmaiset kondomit, jolloin lisäkustannus olisi esim. 2573*12*0,54€ = 18 000 €.
100 % peittävyydellä ehkäisyn lääkekustannukset olisivat 284 400 € ja 50 % peittävyydellä 142 200 € /v.
Lääkelaki määrittelee millä perusteilla terveyskeskuksen apteekista voidaan luovuttaa lääkkeitä. Määritelmän mukaisesti terveyskeskuksen apteekista voidaan yksittäiselle potilaalle luovuttaa lääkkeitä väliaikaisesti turvaamaan lääkityksen keskeytymätön jatkuminen. Tämän lisäksi lääkekeskuksesta voidaan luovuttaa vastikkeetta terveydenhuoltolain tarkoitettuun kansanterveydelliseen valistustyöhön ja raskauden ehkäisyneuvontaan ja 26 §:ssä tarkoi-tettuun valistus- ja ehkäisytoimintaan käytettäviä lääkkeitä. Fimea on tulkin-nut 6/2012 Sairaala-apteekin ja lääkekeskuksen toiminnasta, että potilaalle ei voida luovuttaa jatkuvaan hoitoon ilmaislääkkeitä. Tämän vuoksi Tuusulan tulisi itse kilpailuttaa jatkuvaan käyttöön tarkoitetut ehkäisylääkkeet, jolloin niiden kappalehinta nousee edellä esitetystä 5 - 10 % ja vuoden ehkäisylääkkeiden kokonaiskustannukset 156 420 - 312 840 euroon.
Vaikutus synnytysten ja aborttien kustannuksiin
Raskaudenkeskeytysten sairaalahinta on 310 – 3 351 €, keskimäärin toteutuneet hinnat ovat 1160 €. Lisäksi tulevat vastaanottokustannukset 170 €/ keskeytys ja mahdollinen vuosienkin päästä ilmenevä psyykkisen tuen tarve. Alatiesynnytysten hinta on 821 – 6573 €, keskimäärin toteutuneiden synnytysten perusteella hinta on n. 2500 €.
Vuoden 2016 raskaudenkeskeytyksen kulut olivat yhteensä n. 64 500 €/v (43 keskeytystä). Alle 20 vuotiaiden keskeytysten kustannukset olivat n. 6000 €/v. Mikäli oletetaan, että kaikki v. 2016 abortoidut raskaudet olisivat päätyneet alatiesynnytykseen, näiden hoidon laskennallinen hinta olisi n. 107 500 €.
Yhteenveto taloudellisesta vaikutuksista
Vuoden 2016 lukujen perusteella kunnan kustantaman ehkäisyn tarjoaminen 50 %:lle 15 - 25 vuotiaille tuusulalaisille aiheuttaisi vuodessa lisäkustannuksia seuraavasti:
– 43 000 € (kunta ei maksa ehkäisyä, kaikki abortit olisivat pää-tyneet alatiesynnytykseen)
– 91 920 € (50 % ikäluokasta saa ilmaisen ehkäisyn, ei lisätä työ-voimaa, säästetään keskeytysten kulut).
– 161 920 € (50 % ikäluokasta saa ilmaisen ehkäisyn ja hoidon vaatimat kontrollikäynnit, säästetään keskeytysten kulut).
– 194 170 € (50 % ikäluokasta saa ilmaisen ehkäisyn ja hoidon seurannan, raskaudenkeskeytysten määrä puolittuu)
– 226 420 € (50 % ikäluokasta saa ilmaisen ehkäisyn ja hoidon seurannan, siitä huolimatta raskaudenkeskeytysten määrä ei vä-hene)
Ehkäisyneuvolan kustannukset ovat nykyisellään n. 200 000 € vuosi. Seuraavan 5 vuoden investoinnit ehkäisyneuvoloissa tulisivat olemaan 1,6 milj – 1,85 milj €.
Taloudellisia säästöjä ei synny.
Johtopäätös
Edellä esitetyn perusteella esitän, että Tuusulan kunnan ehkäisylääkejaon nykykäytäntöä ei muuteta, vaan nuorten oikea-aikaiseen ja vaikuttavaan seksuaalikasvatukseen kiinnitetään huomiota nuorten päivittäisessä elinympäristössä. Oppivelvollisuusikäisillä valistusta annetaan erityisesti koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon ja terveystiedon opetuksen yhteistyönä.
Lisätietoja: Johtajaylilääkäri Susanna Pitkänen, p. 040 314 3601, Perheiden terveyspalveluiden päällikkö, Marketta Mattila, p. 040 314 4449
Ehdotus
Kj Kunnanhallitus päättää
– hyväksyä terveyspalveluiden antaman selvityksen aloitteen johdosta
– ehdottaa valtuustolle, että
VALTUUSTO päättää
– katsoa valtuutettu Ilona Toivosen 9.5.2016 § 53 tekemän aloitteen tulleen käsitellyksi.
tulleen käsitellyksi.
Päätös Ehdotus hyväksyttiin.
__________
Valt § 95/29.5.2017
Ehdotus Valtuusto päättää
– katsoa valtuutettu Ilona Toivasen 9.5.2016 § 53 tekemän aloitteen
tulleen käsitellyksi.
---
Puheenjohtajan avattua asiassa keskustelun Heidi Grundström teki Liisa Sorrin
ja muiden Tuusulan puolesta -valtuustoryhmän jäsenten kannattamana
seuraavan palautusesityksen:
”Esitämme, että Ilona Toivasen aloite ”Maksuton ehkäisy Tuusulan nuorille”
palautetaan valmisteluun.
Asiaa voidaan lähestyä esitellystä poiketen seuraavilla malleilla:
a. Mitkä ovat sellaisia toimenpiteitä, joita voitaisiin tehdä tilanteen
parantamiseksi kustannusneutraalisti tai vain pienillä kustannusten
nousulla.
b. Valmistellaan vuoden pilotti alle 20 -vuotiaille tarjottavasta
maksuttomasta ehkäisystä, jolloin näemme, mitkä todelliset
kustannukset ja vaikutukset ovat.”
Koska oli tehty kannatettu palautusesitys, puheenjohtaja esitti toimitettavaksi
asian ratkaisemiseksi nimenhuutoäänestyksen. Puheenjohtaja esitti, että ne,
jotka kannattavat pohjaehdotusta, äänestävät ”jaa” ja ne, jotka kannattavat
Grundströmin tekemää palautusesitystä, äänestävät ”ei”.
Suoritetussa äänestyksessä annettiin 4 jaa-ääntä, 44 ei-ääntä, 3 poissa. Puheenjohtaja
totesi, että Grundströmin palautusesitys tuli valtuuston päätökseksi.
Äänestysluettelo liitteenä nro 95
Päätös Valtuusto päätti
– palauttaa asian uudelleen valmisteltavaksi.
Sosiaali- ja terveyslautakunta 28.2.2018
Tuusulan kunta on liittynyt Keski-Uudenmaan sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäjäkuntayhtymään 1.1.2018 alkaen. Valtuustossa 13.11.2017 § 194 hyväksyttiin Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiskuntayhtymän Järjestämis- ja tuottamissopimus.
Sopimuksen luvussa 5, Palvelujen järjestämisen ja tuotannon periaatteet kohdassa 5.1, Perusperiaate, linjataan, että ”Kuntayhtymä järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja ensisijassa jäsenkuntien asukkaille ja muille kunnan järjestämisvastuuseen kuuluville perussopimuksensa ja tämän sopimuksen mukaisesti. Palvelut järjestetään alueellisesti yhdenvertaisesti, laadukkaasti ja kustannustehokkaasti.”
Lisäksi luvussa 8 linjataan, että ”Kuntayhtymän tehtävänä on palvelujen järjestäminen lakisääteisen järjestämisvastuun mukaisesti siten, että perussopimuksen ja tämän sopimuksen tarkoitus toteutuu. Kuntayhtymä toteuttaa tehtäviään yhtymävaltuuston ja yhtymähallituksen poliittisen ohjauksen mukaisesti kaikkien kuntayhtymään kuuluvien kuntien osalta.”
Lisätiedot
- johtajaylilääkäri Susanna Pitkänen, p. 040 314 3601